De genezing van het zorgstelsel

De verhoging van het eigen risico in de zorg die vorige week werd aangekondigd en deze week werd bevestigd kreeg de poppen weer eens flink aan het dansen. Populistische politici tuimelden bijkans over elkaar heen om uit te drukken hoe vreselijk het is. Vanzelfsprekend kreeg de “marktwerking in de zorg” de schuld van alle ellende. Zeker op links ratelde men voorspelbaar verder over hun eeuwige utopie: gecollectiviseerde zorg als oplossing voor alle misère. Het feit dat landen waar zo’n systeem bestaat doorgaans zeer slechte zorg bieden mag de fictie van de socialistische heilstaat niet in de weg staan. Men heeft tenslotte ooit een propagandistische documentaire gekeken over de zorg in Cuba, waarbij enkel de luxe ziekenhuizen voor de stinkend rijke partijtop werden getoond, en dus gelooft men heilig dat collectivisering van het zorgstelsel soelaas zal bieden. Men herinnert zich vaag, of beeldt zich dat tenminste in, dat het ziekenfonds lekker goedkoop was, dus private verzekeringen zullen wel het werk van de duivel zijn.

De werkelijkheid is wat complexer.

De zorg in socialistische staten is een nachtmerrie. Wie de macht heeft krijgt de beste zorg, maar het gewone volk verrekt op de wachtlijst. Materialen en medicijnen komt men chronisch tekort. Het personeel wordt ‘eerlijk’ betaald, dus op basis van behoorlijke gelijkheid, en daarom verlaten de getalenteerde medici het land voor kapitalistische oorden, waar hun talent ook op beloning mag rekenen. In de voormalige Soviet-Unie, in Maoïstisch China destijds, en vandaag de dag in plaatsen als Cuba, Noord-Korea en Venezuela is de zorg een ramp. In de dikwijls opgehemelde Scandinavische staten lijkt het behoorlijk op Nederland. Hoewel men daar ooit streefde naar een socialistisch zorgparadijs, bleek dat gewoon onbetaalbaar. Gevolg is dat er flinke bezuinigingen zijn doorgevoerd. (Ook daar schreeuwen linkspopulisten overigens dat het allemaal de schuld van de markt is.)

De zorg in de meeste West-Europeesche landen wordt duurder. Autochtonen krijgen steeds minder kinderen, met vergrijzing tot gevolg, terwijl er massa’s niet-Westersche allochtonen binnenstromen. Die allochtonen hebben vaker gezondheidsproblemen—zowel physiek als mentaal—dan de autochtone bevolking. Dit zorgt voor een steeds verder toenemende druk op de financiering van de zorg. Om die reden alleen al is, zolang de massa-immigratie en de autochtone vergrijzing doorgaan, een terugkeer naar het ziekenfonds fiscaal onmogelijk. Ik heb recent geschreven over deze problematiek, en over wat gedaan moet worden om tot oplossingen te komen. De aanpak van de problemen aangaande ons zorgstelsel ligt logischerwijs in het verlengde van wat ik elders bepleit heb. Met andere woorden: wij moeten niet luisteren naar linkse populisten, maar precies het tegenovergestelde doen van wat zij bepleiten. Wij moeten ook in de zorg de verantwoordelijkheid weghalen bij de staat, en terugbrengen bij enerzijds het individu, en anderzijds de sociale gemeenschap.

Ons huidige zorgstelsel is, zoals de populisten beweren, inderdaad asociaal. Maar dat komt door de bestuurlijke chaos van een almachtige bureaucratie. Wat de linkse demagogen voorstellen is méér van die ellende. In een beschaafd land is dat werkelijk ongehoord. Gezondheidszorg is letterlijk van levensbelang, en daarom veel te essentieel om aan een overheid toe te vertrouwen. Toch is dat de stand van zaken: de overheid bestuurt de zorg, en de gevolgen laten zich raden. Een ambtelijke wirwar die zich uit in onrecht, in wachtlijsten, en in mensen die de zorg niet krijgen die zij nodig hebben. De zorgsector zelf is ziek! Patiënten, artsen, verplegers, verzekeraars en apothekers zitten allemaal gevangen in een zwaar overgereguleerd systeem. Complexiteit heerst alom, en transparantie wordt ontmoedigd. De ware kosten van de ambtenarij worden stelselmatig verborgen, en afgeschoven op de maatschappij. Deze misstanden ondergraven juist de solidariteit.

Het is onduldbaar dat we doorgaan met bureaucratische spelletjes terwijl er mensen doodgaan op een wachtlijst. De zorgsector anno nu doet al veel te veel denken aan een communistisch systeem: zoals men vroeger in Rusland eindeloos bij de staatsbakker in de rij moest staan voor een brood, moeten veel mensen in Nederland eindeloos wachten op goede zorg. De oorzaak is in beide gevallen hetzelfde: centrale planning door een bemoeizieke overheid, en veel te weinig keuzevrijheid. Willen we ons zorgstelsel genezen, dan moet daar snel verandering in komen. Niet door méér overheid, maar door de staat uit de zorgbranche te halen. Niet door de marktwerking af te schaffen, maar door de huidige corporatistische bende bloot te stellen aan de tucht van de markt.

De zorgverzekering

In werkelijkheid is er nu immers helemaal geen sprake van echte marktwerking in de zorg. Er is nauwelijks concurrentie tussen zorgverleners of tussen verzekeraars. En dat komt juist door de voortdurende overheidsbemoeienis. De hele sector heeft last van allerlei ondoordachte regels en misplaatste subsidies. Deze prikkels werken fraude, corruptie en zelfverrijking in de hand. Zowel patiënten als hardwerkende artsen en verplegers zijn de klos. Nederland kent maar een beperkt aantal zorgverzekeraars, en daar gaat het mis. Deze grote jongens beheersen de markt: nieuwkomers worden stelselmatig geweerd. En de overheid? Die heeft intensief meegewerkt aan het opzetten van de branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland. De wet zorgt ervoor dat de belangen van dit gezelschap goed beschermd zijn, en dat er vooral niet te veel marktwerking is. Nederlanders mogen zich niet verzekeren bij buitenlandse aanbieders, en mogen ook geen gemeenschapsfondsen opzetten als alternatief op een verzekering. Een zorgverzekering is wel bij wet verplicht, dus in feite zijn wij overgeleverd aan de grote verzekeraars— die onder één hoedje spelen met de overheid.

Bij gebrek aan concurrentie rijzen de kosten de pan uit, en dat betekent dat zorg voor ons allemaal steeds duurder wordt. Veel duurder dan nodig zou zijn. Alleen echte concurrentie garandeert dat je de beste dienstverlening krijgt tegen de laagste prijs. Patiënten die niets te kiezen hebben, zijn domweg machteloos. Ze hebben maar genoegen te nemen met wat ze krijgen. Dat is de ellende waar we nu mee zitten opgescheept. De oplossing is om de zorgsector de ruimte terug te geven. De dwangbuis van de bureaucratie moet verdwijnen. Het kartel van zorgverzekeraars moeten we opbreken. Nieuwkomers, buitenlandse aanbieders en coöperatieve gemeenschapsfondsen moeten worden toegelaten op de zorgmarkt. Iedereen moet vrij zijn om zichzelf naar behoefte te verzekeren op de vrije markt, en daarbij moeten alle opties beschikbaar zijn. Keuzevrijheid betekent qualiteit. Alleen op deze manier zal zorg op maat voor iedereen beschikbaar zijn, en komt de mens weer centraal te staan— zoals het hoort.

De mogelijkheid voor mensen om zichzelf te verzekeren op de vrije markt biedt enorme keuzevrijheid, die nu niet bestaat in Nederland. In diverse andere landen is het nu bijvoorbeeld zelfs mogelijk om je (eventuele) toekomstige kinderen bij voorbaat te verzekeren tegen een zware lichamelijke of verstandelijke beperking. Jij betaalt dan een premie, en als je toekomstige kind een zware beperking heeft, betaalt de verzekeraar diens (hoge) medische kosten. Omdat veel mensen zich graag tegen zoiets verzekeren, en relatief weinig mensen een zware beperking worden geboren, kan het voor iedereen uit. In Nederland bestaat deze optie niet of nauwelijks. Het is een innovatie van de vrije markt; aanbod en behoefte vonden elkaar. Omdat er in de Nederlandse zorgsector nu geen marktwerking is, wil het hier niet vlotten. Wanneer ouders hier een kind krijgen met een zware beperking, worden ze onverwacht opgescheept met enorme kosten. Het is tijd dat we daar verandering in brengen, en de overheid gaat dat niet bolwerken. Dit soort innovaties ontstaan uit de werking van de markt.

Zorg op maat

Over zware beperkingen en chronische klachten gesproken: ook in algemene zin wordt daar in ons huidige, bureacratische stelsel niet goed voor gezorgd. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is oorspronkelijk in het leven geroepen om niet individueel verzekerbare ziektenkostenrisico’s te dekken. De mensen die door een ingrijpende medische aandoening niet of zeer beperkt in staat zijn om zelf in hun levensonderhoud te voorzien vallen binnen de AWBZ. In de praktijk heeft een lange reeks hervormingen en wijzigingen in wet en beleid de AWBZ gemaakt tot een verzameling van complexe en  bizarre regels, voorwaarden, uitzonderingen en richtlijnen. Het persoonsgebonden budget (PGB) maakt deel uit van de AWBZ, maar niet iedereen die binnen de AWBZ valt ontvangt een PGB. Thans zijn de regels op dat gebied vaak ondoordacht en schadelijk. Zo kan het dat iemand via zijn PGB aanspraak kan maken op 70 uur hulp in de huishouding. Hiervoor mag hij in bepaalde gemeentes 40 uur een familielid inhuren, maar voor de overige 30 uur moet hij een professionele medewerker inhuren. In andere gemeentes kunnen de regels weer totaal anders zijn.

Een uiterst complexe wirwar van regeltjes, dus, met onrecht tot gevolg. En niet alleen is het kwalijk dat de regels per gemeente kunnen verschillen, het is ook nog eens zo dat de zorg van de diverse regels vaak duurder wordt. Zo is het inhuren van een professionele zorgverlener vaak veel duurder dan het betalen van een compensatie aan een familielid, maar de regels verbieden je vaak om voor de volle 70 uur een familielid in te huren. Nog veel duurder is het om buiten het PGB om te werken, en via de “normale” overheidsbureaucratie ondersteuning te verwerven.

De beste oplossing is niet om méér geld in de AWBZ-put te gooien, zoals linkse politici steevast bepleiten. Dat geld wordt dan toch maar opgeslokt door de bureaucratische molen. Beter is het om de AWBZ geheel af te schaffen, en te vervangen door een flexibel PGB-fonds. Vanuit dat fonds krijgen de mensen die door een ingrijpende medische aandoening niet of zeer beperkt in staat zijn om zelf in hun levensonderhoud te voorzien een PGB. De voorwaarden en regels omtrent dat PGB horen overal in het land gelijk te zijn. Bovendien horen de regels sterk vereenvoudigd te worden. Begeleiding en controle moet vooral gericht zijn op de vraag welke zorg iemand nodig heeft. Vervolgens wordt gekeken hoe die zorg zo effectief mogelijk geboden kan worden. Als blijkt dat compensatie van een familielid, dat vervolgens de verzorgende taak op zich neemt, de beste optie is— dan moet dat gewoon mogelijk zijn.

Omdat het door de eerder genoemde diversificatie van de verzekeringsmarkt snel mogelijk moet worden om je (eventuele) toekomstige kinderen te verzekeren tegen een lichamelijke of geestelijke beperking (zoals in andere landen nu al kan), zullen in die gevallen de kosten van zwaar gehandicapten onder de achttien gedekt worden door de verzekeraar. Om die reden hoeft het hier voorgestelde PGB-fonds enkel beschikbaar zijn voor volwassenen, voor jongeren die tijdens hun leven gehandicapt raken, en (in de eerste jaren) voor jongeren die geboren zijn voordat de in dit hoofdstuk uiteengezette hervormingen van het zorgstelsel zijn ingevoerd. Wanneer mensen de mogelijkheid hebben om hun (eventuele) toekomstige kinderen te verzekeren, is het tenslotte ook hun eigen verantwoordelijkheid om dit wel of niet te doen. Wie dit bewust niet doet, en een gehandicapt kind krijgt, hoort de resulterende medische kosten niet af te mogen schuiven op de samenleving.

Tot slot moet het doel zijn om het PGB-fonds door middel van voorzichtige, risico-arme investeringen langzaam steeds verder te laten groeien. Uiteindelijk moet het geheel via investeringsrendementen op peil worden gehouden, zodat het zelfstandig kan bestaan zonder dat het nog enige belastinginkomsten opeist. Kortom: ook op dit vlak is marktwerking een oplossing, en niet een probleem.

Medische dienstverlening

Net zoals de zorgverzekeringswereld en de zorg voor zwaar- en chronisch medisch beperkte mensen nu allebei zijn scheefgetrokken door overregulering en bureaucratisme, zo zijn er ook zware misstanden van die aard in de medische dienstverlening. Ziekenhuizen en andere zorginstellingen zijn bijna allemaal in handen van de staat, of worden deels of geheel door de overheid bestuurd. Daardoor zijn het bolwerken van de bureaucratie geworden, waar vaak meer ambtenaren dan artsen rondlopen. Dit is funest voor de qualiteit van de dienstverlening. Het zorgverlenend personeel wil zo graag mensen goed van dienst zijn, maar de overheid staat in de weg. Een overheid is niet geschikt om zorg te bieden: ambtenaren zijn geen zorgverleners. Zorgverlenende instellingen, zoals ziekenhuizen, horen dan ook niet in handen van de staat te zijn, en ook niet (mede) door de overheid bestuurd te worden. Wij moeten artsen en verplegers weer de ruime bieden om goede zorg te leveren.

Om dat mogelijk te maken heeft de zorgsector vrijheid nodig. Nu is het streng  gereguleerd wie  in dit land als arts of medisch dienstverlener mag werken. Je moet verplicht lid worden van diverse vakverenigingen en over allerlei vergunningen beschikken. Dit is zogenaamd om de patiënt te beschermen, maar gaat helemaal voorbij aan het recht van de patiënt om zijn eigen geneesheer te kiezen. In een vrij land hoor je ook vrij te zijn om de welke behandeling dan ook te volgen, bij de arts of geneesheer van jouw keuze. Ook daarbij hoort de overheid niet in de weg te staan. Iedere overheidsinbreuk op de relatie arts-patiënt is dan ook laakbaar. In feite hoort iedereen—gediplomeerd of niet, geaccrediteerd of niet—medische behandelingen uit te mogen voeren… zolang het voor de patiënt maar inzichtelijk en duidelijk is welke expertise en welke vergunningen hij wel of niet heeft. Vergunningenstelsels voor artsen doen de kosten van de gezondheidszorg ook nog eens stijgen, en horen niet langer verplicht te zijn. En als een patiënt een ongediplomeerde geneesheer vertrouwt met zijn gezondheid, dan mag hij die keuze maken. (Of de verzekering de kosten wenst te dekken is weer een ander verhaal: dat beslist iedere verzekeraar voor zichzelf.)

Niet alleen de dienstverleners zijn zwaar gereguleerd: ook medicijnen en andere medische artikelen worden door de staat aan banden gelegd. Geheel in strijd met de keuzevrijheid zijn veel medicijnen of andere medische artikelen uitsluitend op recept verkrijgbaar. De wetten en regels die recepten verplichten voor de verkoop van medicijnen of andere medische artikelen moeten simpelweg allemaal worden afgeschaft. Waarom zou de overheid mogen bepalen welke behandelingen goed voor jou zijn? Als jouw verzekeraar bereid is te betalen, of als jij zelf de portemonnee trekt, dan hoor jij ieder medicijn te mogen kopen dat je wilt.

Toegang tot medicijnen is in dit land thans sowieso veel te sterk beperkt. Enkel medicijnen die zijn goedgekeurd door de overheid mogen worden verkocht. Dit betekent onder andere dat experimentele medicijnen niet beschikbaar zijn— zelfs niet voor mensen die zonder deze medicijnen sowieso zullen overlijden. Deze regulering van geneesmiddelen is volstrekt onethisch, omdat je zelf de vrijheid moet hebben om de geneesmiddelen te gebruiken die jij wilt. Het moet worden aangegeven of een medicijn getest of ongetest is, zodat iedereen zelf kan kiezen of hij het risico van een ongetest medicijn wil aanvaarden. Het is goed voorstelbaar dat een terminale patiënt een medicijn graag zal gebruiken, ook al is het ongetest. Het alternatief is immers dat hij zeker zal streven. Het verbieden van dat medicijn komt neer op moord, terwijl het toestaan een kans op genezing biedt.

Ook op dit vlak dient dus snel iets te veranderen. Jij, en niet de overheid, hoort de beslissingen te nemen over jouw gezondheid. Dat is een cruciale stap in de genezing van ons ziekelijk dwangmatige zorgstelsel. Op medisch gebied staat het overheidsbeleid op dit moment de ethiek nogal eens in de weg. Enerzijds bestaat er in Nederland relatief veel respect voor het zelfbeschikkingsrecht in de vorm van wetgeving die vrij veel ruimte biedt voor vrijwillige levensbeëindiging. Anderzijds beperkt de overheid via een lange reeks betuttelende maatregelen regelmatig de vrijheid van ieder mens. Dwang is niet bepaald ethisch, en paternalisme is funest voor een samenleving.

De kern van een gezond zorgstelsel ligt, zoals uit al het bovenstaande blijkt, in keuzevrijheid. Ieder mens hoort te beschikken over zijn eigen leven, en dus over zijn gezondheidszorg. Niet alleen omdat dit mensen leert om verantwoordelijk te zijn voor hun eigen keuzes, maar ook omdat deze zelfbeschikking simpelweg een mensenrecht is. Zeker op het gebied van gezondheidszorg gaat dergelijke ethiek vaak over leven en dood. Bij wie anders kunnen we de beslissingen dan met goed fatsoen neerleggen dan de persoon over wiens leven het gaat? Dat een overheid denkt beter te kunnen beslissen over jouw leven of sterven dan jijzelf is niet alleen arrogant, maar uiterst weerzinwekkend. De genezing van ons zorgstelsel vereist dus vooraleerst de bevrijding van ons zorgstelsel.